Plano de saúde deve custear bomba de insulina para paciente com diabetes tipo 1

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reformou sentença e condenou a Bradesco Saúde S.A. A custear um sistema de infusão contínua de insulina, conhecido como bomba de insulina, além dos insumos necessários ao.

O colegiado também determinou o ressarcimento das despesas que o beneficiário teve após a negativa de cobertura do tratamento pela operadora. A decisão foi unânime.

Tratamento convencional não controlou a doença

De acordo com o processo, o paciente recebeu prescrição médica para utilizar a bomba de insulina depois que o tratamento convencional não proporcionou controle glicêmico satisfatório.

Relatórios médicos e laudo pericial apontaram a necessidade do uso da tecnologia para melhorar o controle da doença. Mesmo assim, a operadora negou o fornecimento do equipamento e dos insumos, e o beneficiário passou a arcar diretamente com os custos do tratamento.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados improcedentes sob o entendimento de que não havia obrigação legal ou contratual de cobertura. O paciente e o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT) recorreram da decisão.

STJ definiu entendimento sobre a cobertura

Durante a tramitação, o processo retornou ao Tribunal para novo exame após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixar entendimento sobre a cobertura do sistema de infusão contínua de insulina no Tema 1.316.

Ao analisar os recursos, os desembargadores destacaram que o STJ definiu que as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 se aplicam imediatamente aos contratos de plano de saúde e que a bomba de insulina não se enquadra nas hipóteses legais de exclusão de cobertura.

A Turma também verificou que havia prescrição de médico especialista, negativa administrativa da operadora e comprovação de que o tratamento convencional não era adequado para controlar a doença do paciente.

Diante desses elementos, o colegiado concluiu que a recusa da operadora foi indevida e determinou o custeio da bomba de insulina e dos insumos prescritos, além do ressarcimento das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário.

Crédito da foto: Imagem ilustrativa gerada por IA