Taxatividade do Rol da ANS, você entendeu?
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No último mês, muito se discutiu sobre a taxatividade do rol da ANS. Antes de aprofundarmos no assunto, quero compartilhar com vocês alguns conceitos básicos. No Brasil, temos a figura das Agências Reguladoras, que são órgãos do governo que regulamentam e fiscalizam os setores privados. No caso do mercado de saúde, quem faz isso é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS tem uma lista de tratamentos que os planos de saúde devem cobrir, o chamado Rol da ANS (Anexo 1 da Resolução n. 465/2021). A discussão do Superior Tribunal de Justiça estava pautada na taxatividade desse rol, ou seja, se os planos de saúde são obrigados a cobrir somente os procedimentos previstos na lista; ou, se seria um rol exemplificativo, e assim os planos poderiam pagar procedimentos além da lista. A decisão firmada foi que o rol é taxativo.
Muito alarde se criou em torno dessa decisão, mas a verdade é que a maioria dos planos de saúde já pagavam somente os procedimentos previstos pela ANS e muitas vezes, negavam o pagamento até mesmo desses tratamentos.
Ressalto, que o tribunal previu parâmetros para situações excepcionais, nas quais os planos devem arcar com os custos do tratamento ainda que não previsto no rol, são eles:
- não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
- seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
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Por fim, informo que os planos de saúde dispõem do prazo de até 21 dias, contados da data do protocolo do pedido de autorização do exame/procedimento, para dar alguma resposta para o seu cliente.
Então, caso um plano de saúde negue a cobertura de um procedimento que você precisa realizar, pesquise no rol da ANS e procure um advogado especialista. Não desista de buscar o seu direito na primeira negativa!
Até a próxima semana!
Ludmyla Gomes
Advogada e Consultora Jurídica
OAB/DF 56.221