Taxatividade do Rol da ANS, você entendeu?

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No último mês, muito se discutiu sobre a taxatividade do rol da ANS. Antes de aprofundarmos no assunto, quero compartilhar com vocês alguns conceitos básicos. No Brasil, temos a figura das Agências Reguladoras, que são órgãos do governo que regulamentam e fiscalizam os setores privados. No caso do mercado de saúde, quem faz isso é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS tem uma lista de tratamentos que os planos de saúde devem cobrir, o chamado Rol da ANS (Anexo 1 da Resolução n. 465/2021). A discussão do Superior Tribunal de Justiça estava pautada na taxatividade desse rol, ou seja, se os planos de saúde são obrigados a cobrir somente os procedimentos previstos na lista; ou, se seria um rol exemplificativo, e assim os planos poderiam pagar procedimentos além da lista. A decisão firmada foi que o rol é taxativo.

Muito alarde se criou em torno dessa decisão, mas a verdade é que a maioria dos planos de saúde já pagavam somente os procedimentos previstos pela ANS e muitas vezes, negavam o pagamento até mesmo desses tratamentos.  

Ressalto, que o tribunal previu parâmetros para situações excepcionais, nas quais os planos devem arcar com os custos do tratamento ainda que não previsto no rol, são eles:

• não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
• haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
• seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Por fim, informo que os planos de saúde dispõem do prazo de até 21 dias, contados da data do protocolo do pedido de autorização do exame/procedimento, para dar alguma resposta para o seu cliente.

Então, caso um plano de saúde negue a cobertura de um procedimento que você precisa realizar, pesquise no rol da ANS e procure um advogado especialista. Não desista de buscar o seu direito na primeira negativa!

Até a próxima semana!

Ludmyla Gomes

Advogada e Consultora Jurídica

OAB/DF 56.221